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Les recommandations de pratique clinique fournissent des directives cliniques fondées sur des preuves concernant la prise en charge de la dysfonction érectile en Australie.

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Les nouvelles recommandations cliniques de la Société d’urologie d’ et de Nouvelle-Zélande (USANZ) et du chapitre australasien de la médecine de la santé sexuelle (AChSHM) pour le Collège royal australasien des médecins (RACP) pourraient aider à mieux gérer la dysfonction érectile (DE). « au milieu de la publicité saturée des plateformes de santé masculine en ligne. » Les organismes professionnels recommandent, entre autres, une anamnèse et un examen complets et minutieux, des tests pour écarter les troubles métaboliques courants, et des tests diagnostiques supplémentaires uniquement si nécessaire. Ces directives ont été publiées dans le Medical Journal of Australia.

Étude : Société d'urologie d'Australie et de Nouvelle-Zélande (USANZ) et chapitre australasien de la médecine de la santé sexuelle (AChSHM) pour les directives cliniques du Royal Australasian College of Physicians (RACP) sur la gestion de la dysfonction érectile. Crédit image : kenchiro168/Shutterstock
Étude : Société d’urologie d’Australie et de Nouvelle-Zélande (USANZ) et chapitre australasien de la médecine de la santé sexuelle (AChSHM) pour les directives cliniques du Royal Australasian College of Physicians (RACP) sur la gestion de la dysfonction érectile.. Crédit image : kenchiro168/Shutterstock

Introduction

ED est le « l’incapacité persistante ou récurrente d’obtenir et de maintenir une érection pénienne d’une rigidité suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante, pendant au moins 3 mois. » Elle peut provoquer ou aggraver une mauvaise santé mentale, affectant la qualité de vie tant physique que psychologique, ainsi qu’une altération des relations sociales dans certains cas.

Il est relativement fréquent aujourd’hui, signalé chez jusqu’à 30% des hommes adultes. Les causes incluent des facteurs psychogènes, ainsi qu’une altération du contrôle neurologique, une perte de l’apport vasculaire ou des modifications de la fonction endocrinienne, ainsi qu’un dysfonctionnement endothélial. L’affection est plus fréquente chez les hommes âgés, sédentaires, en surpoids, fumeurs ou présentant des troubles du métabolisme des graisses.

Étant donné que ces facteurs de risque sont également communs aux maladies cardiovasculaires (MCV), la DE est considérée comme un marqueur prédictif du risque de MCV et de décès dans le futur et de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) ou d’autres symptômes liés aux voies urinaires inférieures. En d’autres termes, les patients souffrant de dysfonctionnement érectile et ayant des antécédents de maladie cardiaque ou présentant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire devraient subir les tests nécessaires.

En Australie, la plupart des cas sont pris en charge par des médecins généralistes, qui ne sont orientés vers des spécialistes que lorsque la réponse est inadéquate ou que des tests supplémentaires sont nécessaires. Cela permet de réduire les coûts et d’étirer les fonds, soulignant la place importante des médecins généralistes dans le traitement de presque tous les troubles au niveau des soins primaires. L’article actuel est le premier sur cette maladie émanant de professionnels de la santé australiens à avoir passé l’examen par les pairs.

Recommandations résumées

Les lignes directrices insistent sur la nécessité d’une anamnèse attentive dans le contexte de l’évolution des mœurs et des attentes sexuelles actuelles. Le médecin doit écarter les causes courantes qui peuvent affecter la fonction vasculaire, notamment les médicaments, les drogues, le tabac ou l’alcool. Les causes psychogènes sont plus fréquentes chez les hommes jeunes.

Le dépistage des facteurs métaboliques est important pour mettre en évidence les maladies cardiaques cachées et prédire le risque de futures MCV.

L’examen physique doit couvrir la circulation, les systèmes neurologique et génito-urinaire, en plus de confirmer le diagnostic.

Des tests de laboratoire sont généralement demandés pour déterminer la et le profil lipidique. D’autres hormones peuvent être testées si nécessaire, par exemple en cas de suspicion d’hypogonadisme. Cela pourrait être évoqué par une faible libido, une mauvaise réponse à la classe de médicaments oraux inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5i), ou des antécédents de diabète. Le traitement serait alors le remplacement de la testostérone.

Les tests spéciaux comprennent une évaluation psychiatrique, l’imagerie du flux vasculaire dans le pénis, un test de tumescence pénienne nocturne (TNP) et d’autres tests utilisés uniquement pour détecter une suspicion de trouble neurologique spécifique. Le premier pourrait être utile en cas d’anxiété de performance, pour identifier les facteurs de stress ou améliorer l’adhésion au traitement, mais il est coûteux, prend du temps et n’est pas largement disponible.

Les études d’imagerie pénienne sont bon marché, sûres et simples, et permettent d’évaluer le système vasculaire de cet organe. Le NPT n’est pas largement utilisé car son utilité clinique est controversée et sa mesure n’est pas normalisée. Pour toutes les options de tests avancés, le patient doit être informé et les décisions doivent être prises en tandem.

Gestion

Le rôle important joué par les facteurs de risque cardiométaboliques dans la DE souligne l’importance des modifications du mode de vie dans le traitement de cette affection. De plus, une maladie organique de cet organe ou des systèmes vasculaire ou neurologique nécessite un traitement spécifique. Les personnes présentant des problèmes psychosexuels doivent être conseillées de manière appropriée. Toutes ces mesures doivent être coordonnées pour obtenir un résultat optimal.

Si une douleur angineuse est signalée ou si les tests révèlent un risque élevé de MCV, des examens de suivi pour les maladies cardiaques peuvent être demandés, ou le patient peut être dirigé vers un cardiologue. La MCV mériterait alors un traitement primaire, le traitement de la DE étant reporté à ce moment-là.

De multiples thérapies sont maintenant disponibles, mais avec chacune d’entre elles, le patient doit être suivi tous les 6-12 mois pour maximiser les chances de succès.

Les médicaments oraux, à commencer par la PDE5i orale, doivent être prescrits en premier lieu, sauf contre-indication. Cela inclut l’angine instable ou le traitement aux nitrates, qui peuvent précipiter une hypotension dangereuse et des crises cardiaques. Cette prescription doit être accompagnée de conseils sur le moment de l’utilisation du et sur sa relation avec les aliments ainsi qu’avec les alpha-bloquants, qui ne doivent être utilisés qu’en dehors d’une fenêtre de 4 à 6 heures de traitement par PDE5i.

En cas de mauvaise réponse, des approches thérapeutiques de deuxième et troisième lignes sont utilisées. Il s’agit de l’injection intracaverneuse de médicaments qui détendent la vascularisation du pénis et produisent une érection. Il s’agit notamment de la prostaglandine E1 (PGE1) et d’associations telles que la papavérine et la phentolamine, avec ou sans PGE1.

Ce mode de traitement est évidemment relativement impopulaire en raison de son caractère invasif, de la nécessité de traitements répétés et de la crainte de complications. Le priapisme est une complication indésirable et peut causer des dommages permanents.

Les implants de prothèses péniennes constituent le traitement définitif de la DE et sont utilisés depuis près d’un demi-siècle en Australie. Ils sont recommandés en cas d’échec du traitement oral ou de refus d’utiliser ces médicaments.

« Jusqu’à un homme sur quatre souffrant de DE aura probablement besoin d’un implant de prothèse pénienne comme traitement définitif », selon le professeur Eric Chung. Des implants gonflables et malléables sont disponibles. Cette méthode est considérée comme sûre et efficace, mais elle est irréversible. Une sélection rigoureuse des patients et des pratiques chirurgicales sont nécessaires pour augmenter les taux de réussite.

Les traitements plus récents comprennent des thérapies régénératives, favorisant la repousse du tissu vasculaire ainsi que le rajeunissement du contrôle neuronal et hormonal de l’érection par des facteurs de croissance angiogéniques et autres. La thérapie par cellules souches et le plasma riche en plaquettes sont des exemples de thérapies régénératives à base de cellules qui sont également étudiées à cette fin.

Là encore, l’utilisation d’ondes de choc extracorporelles de faible intensité pour encourager l’endothélium à se régénérer est considérée comme sûre et efficace, mais moins que les implants. Le professeur Chung a publié la première étude clinique sur cette modalité en Australie en 2015. Il est également l’auteur du seul article publié qui examine la procédure après cinq ans, tout en contribuant à la publication de la directive Asie-Pacifique sur cette thérapie.

Ce traitement est particulièrement recommandé chez les patients plus jeunes, en meilleure santé et sans MCV manifeste. Pourtant, a-t-il dit, « Il y a tellement d’informations que nous ne connaissons pas encore complètement sur ce type de thérapie, y compris les types de machines, le bon réglage des ondes de choc et la sécurité à long terme.. »

Comme pour toutes les nouvelles thérapies, le rapport risque-bénéfice doit être rigoureusement examiné avant leur introduction généralisée. Un autre auteur, le Dr Christopher Love, a ajouté que les plates-formes de santé masculine en ligne étaient un bon point de départ pour les hommes souffrant de dysfonctionnement érectile, mais qu’il avait des inquiétudes quant aux « les cliniques de façade  » qui proposent des thérapies par ondes de choc et d’autres traitements régénératifs, tels que les injections de plasma riche en plaquettes, à un coût important pour les patients mais avec peu ou pas de bénéfices prouvés.. ».

Les risques de sécurité liés aux modifications génomiques ou épigénétiques à plus long terme, ainsi que les réactions immunitaires et les risques d’infection potentiels, doivent être identifiés dans des essais cliniques plus rigoureux. Compte tenu de l’absence de preuves de haut niveau chez les hommes souffrant de dysfonctionnement érectile, la commercialisation et les gains financiers suscitent de sérieuses inquiétudes quant au bien-être des patients dans ce groupe démographique vulnérable.. »

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